La stenosi uretrale è la riduzione del lume dell’uretra ovvero l’ostruzione del canale uretrale. La stenosi uretrale è determinata dalla crescita di tessuto cicatriziale a livello della parete dell’uretra.
Le Cause
Infezioni urinarie Traumi uretrali Manovre strumentali nell’uretra (cateterismo, uretroscopia, cistoscopia, interventi urologici) Malattia dermatologica: Lichen Sclerosus (detta anche Balanite Xerotica Obliterans) Precedenti interventi di riparazione di ipospadia Tumore uretrale
I Sintomi
– Sensazione di ostacolo al passaggio delle urine durante la minzione:
getto sottile con diminuizione della forza di espulsione dell’urina
– Sensazione di incompleto svuotamento della vescica con necessità di
urinare ripetutamente e dolore in regione sovrapubica
– Bruciore ad urinare
– Presenza di sangue nelle urine
– Fuoriuscita di sangue dal meato uretrale Infezioni urinarie, talvolta
con febbri scuotenti
– Epididimiti e orchiti
Nei casi più gravi la stenosi dell’uretra determina:
– Ritenzione improvvisa di urina con impossibilità a svuotare la vescica
– Calcoli in vescica o nell’uretra
– Reflusso vescica-uretere-rene
– Insufficienza renale
La Diagnosi
Gli esami diagnostici fondamentali per svelare la stenosi dell’uretra sono:
Uroflussometria
il paziente urina in un contenitore collegato ad un computer. Vengono registrati i valori del flusso urinario: la riduzione della forza del flusso (flusso massimo < 14 ml/sec.) può indicare un ostacolo alla minzione.
Uretrografia
esame radiologico con mezzo di contrasto che visualizza l’uretra e la vescica. In presenza di una storia di allergia ai mezzi di contrasto il paziente deve avvisare il medico. L’esame è fastidioso e deve essere effettuato da persone particolarmente esperte e che lavorano di routine in questo campo. E’ l’esame più importante per la diagnosi di stenosi e fondamentale per pianificare l’intervento chirurgico di riparazione dell’uretra.
L’esame si divide in due momenti:
– Uretrografia retrograda: il mezzo di contrasto viene iniettato nell’uretra
attraverso un piccolo catetere introdotto solo per pochi cm nel canale
uretrale. Viene visualizzata tutta l’uretra anteriore (uretra peniena e
uretra bulbare).
– Uretrografia minzionale: la vescica viene riempita con il mezzo di
contrasto introdotto nell’uretra per via retrograda. Non appena il
paziente avrà la sensazione di massimo riempimento della vescica,
il catetere, introdotto solo nei primi cm dell’uretra, viene rimosso e
vengono effettuate delle radiografie mentre il paziente urina.
L’esame studia tutta l’uretra, compresa la parte posteriore
(uretra prostatica), e visualizza la stenosi ed il suo grado di
importanza durante la fase della minzione.
Uretroscopia
introduzione dal meato uretrale di un uretroscopio per studiare le condizioni interne delle pareti dell’uretra ed avere tutte le informazioni utili ai fini della scelta dell’intervento chirurgico. L’esame viene effettuato con estrema delicatezza e con uno strumento molto sottile per non danneggiare l’uretra. Allo scopo di una valutazione utile per il medico e priva di sofferenza per il paziente, l’esame va effettuato in anestesia.
Altri esami supplementari sono:
Ecografia dell’uretra
per ridurre il fastidio viene effettuata contemporaneamente all’uretrografia retrograda. Dà informazioni aggiuntive: esatta lunghezza dei tessuti uretrali malati coinvolti nella stenosi uretrale
Urinocoltura
la stenosi uretrale può causare incompleto svuotamento della vescica durante la minzione con conseguente ristagno di urina, infezione e urinocoltura positiva (presenza di germi nelle urine).
Gli Interventi Chirurgici
La scelta del tipo di intervento chirurgico per la riparazione della stenosi uretrale dipende da:
– caratteristiche della stenosi uretrale: causa, sede, lunghezza
– storia del paziente: età, storia clinica, condizioni generali
Gli interventi sull’uretra sono l’uretrotomia endoscopica e l’uretroplastica.
Uretrotomia endoscopica
Lo strumento endoscopico è introdotto dal meato uretrale. Alla sommità di questo strumento è montato un coltellino che taglia la cicatrice causa del restringimento del canale e consente di allargare l’uretra.
Vantaggi: evita la chirurgia a cielo aperto, dura 10 minuti.
Svantaggi: bassa percentuale di successo, < 20 %. Nella maggioranza dei casi dopo alcuni mesi si riforma la cicatrice e l’uretra si restringe nuovamente.
Complicanze: (sanguinamento, danneggiamento dell’uretra) < 5 %.
Il paziente sta in ospedale 2 giorni e mantiene il catetere alcuni giorni. Negli ultimi anni, le innovazioni tecnologiche hanno indotto a credere che il taglio della cicatrice della stenosi uretrale tramite il laser (Uretrotomia laser) potesse garantire dei risultati migliori. In realtà non abbiamo nessuna dimostrazione scientifica di questo e l’impiego del laser potrebbe causare dei danni importanti nei tessuti uretrali.
Uretroplastica
Intervento chirurgico a cielo aperto: è un intervento delicato di microchirurgia (impiego di lenti di ingrandimento) e chirurgia plastica (ricostruzione estetica dei genitali). Vista l’importanza degli organi interessati va effettuato da persone estremamente competenti in questo settore.
Svantaggi: dura alcune ore.
Vantaggi: alta percentuale di successo ( > 80% ).
Complicanze: < 10 %: sanguinamento, fistole, infezioni, ecc.
La fistola uretrale è la comunicazione tra la neo-uretra ricostruita e l’esterno: l’urina fuoriesce, oltre che dal meato, anche da un “buco” lungo la superficie ventrale del pene o nello scroto o nel perineo. Nei casi in cui la fistola non si richiude spontaneamente, potrà essere necessario un ulteriore intervento chirurgico di riparazione a distanza di almeno 6 mesi dal primo.
La probabilità di complicanze è ridotta da:
– meticolosa accuratezza chirurgica
– adeguato strumentario chirurgico
– esperienza del chirurgo che esegue di routine questa chirurgia.
I tipi di uretroplastica sono:
Uretroplastica in tempo unico
l’uretra viene riparata con un unico intervento
– Uretroplastica di Anastomosi
il tubo uretrale viene sezionato trasversalmente in corrispondenza della parte ristretta. Il tratto dell’uretra malato viene asportato e i 2 monconi dell’uretra vengono riavvicinati e suturati.
– Uretroplastica con mucosa buccale
il tubo uretrale viene aperto (nel senso della sua lunghezza) in corrispondenza del tratto ristretto e viene ampliato con una toppa di mucosa buccale.
Uretroplastica in 2 tempi
l’uretra viene ricostruita con 2 interventi effettuati a distanza di più di 3 mesi uno dall’altro. A volte sono necessari degli interventi aggiuntivi tra le 2 tappe. E’ una tecnica riservata ai casi più complessi.
– Uretroplastica in 2 tempi nell’uretra peniena
il pene viene aperto ventralmente e l’uretra malata viene rimossa e sostituita con una “mattonella” di mucosa buccale. Per alcuni mesi il paziente urinerà da un meato situato lungo la faccia ventrale del pene. [ Fig X 14-15-16] Dopo alcuni mesi la “mattonella” di mucosa buccale viene trasformata in tubo ed il meato uretrale ritorna all’apice del glande
– Uretroplastica in 2 tempi nell’uretra bulbare
il tubo uretrale viene aperto sotto lo scroto. Il canale uretrale per alcuni cm viene lasciato aperto per consentire ai tessuti malati di asciugarsi e guarire spontaneamente. Nel frattempo il paziente urina seduto da questa nuova apertura dell’uretra, detta “perineostomia”, che si trova tra l’ano e lo scroto. Dopo alcuni mesi, quando i tessuti saranno guariti, la canaletta dell’uretra verrà richiusa ed il paziente ritornerà ad urinare in piedi dal pene.
L’Assistenza post-operatoria per la Stenosi Uretrale
Il paziente sta in ospedale 4-6 giorni e mantiene il catetere per 10-20 giorni a seconda del tipo di intervento. Il periodo post-operatorio non è particolarmente doloroso. Non sono necessarie medicazioni particolari. I segni di un’infezione della ferita sono arrossamento cutaneo, pus e febbre: in questo caso è consigliabile rivolgersi al medico.
Catetere
Oggi si usano cateteri morbidi (in silicone) che drenano le urine dalla vescica all’esterno. E’ collegato ad un sacchetto raccoglitore delle urine e viene mantenuto in sede con un palloncino gonfiato in vescica. Effettuare un disinfettante urinario per tutto il periodo in cui viene mantenuto il catetere. E’ importante controllare che il catetere dreni continuamente l’urina controllando che rimanga in posizione corretta e non sia piegato, ed eventualmente controllando la sua pervietà con un lavaggio di soluzione fisiologica per rimuovere i coaguli al suo interno. Nei primi giorni dopo l’intervento sono frequenti e normali piccole perdite di sangue e perdite di urina in concomitanza delle spinte durante la defecazione. Dopo la rimozione del catetere e della medicazione è consentito un bagno integrale. I punti di sutura sono riassorbibili ed è necessario 1 mese o più per la loro scomparsa. E’ consigliabile evitare la compressione della regione perineale e scrotale per 1 anno: evitare la bicicletta,moto, sport da contatto, equitazione.
MucosaBuccale (MB)
E’ attualmente il tessuto di prima scelta da impiegare nella chirurgia uretrale. Il nostro Centro è stato il primo in Italia ed uno dei primi in Europa ad utilizzare la MB nella ricostruzione dell’uretra. La MB ha rivoluzionato questa chirurgia perché si è rivelata un tessuto particolarmente resistente e adatto a sostituire l’uretra. L’impiego della mucosa buccale ha sostituito l’impiego della cute del pene che non sempre è ben accettato perché richiede la circoncisione. Il prelievo(un esagono di 1.5 x 5 cm) viene effettuato dalla guancia interna e la ferita viene suturata: il fastidio in bocca dura solo pochi giorni, il paziente può riprendere a mangiare il giorno dopo l’intervento e i punti di sutura si riassorbono spontaneamente dopo circa 1 mese. Abbiamo effettuato dal 1995 più di 200 prelievi di mucosa buccale: non si è verificata nessuna complicanza e tutti i pazienti dichiarano che in caso di necessità rifarebbero il prelievo di mucosa buccale. E’ sconsigliabile effettuare il prelievo dal labbro perché c’è il rischio di complicanze: difficoltà ad aprire la bocca, alterazione dell’espressione del viso.
Altri tessuti di Sostituzione Uretrale
Cute del pene
Sino a 10 anni fa è stato il tessuto di sostituzione uretrale più impiegato. Il suo impiego si è ridotto da quando è stato scoperto l’impiego della mucosa buccale per 2 motivi: la mucosa buccale è più resistente ed evita la necessità della circoncisione.
Cute di altre regioni del corpo
In casi rari.
Tessuti eterologhi
Sono tessuti ricavati dagli animali o costruiti in laboratorio. In alcuni casi sono stati utilizzati, ma è ancora da valutare nel tempo il risultato.
Colture cellulari
La coltivazione di tessuti in laboratorio e l’impiego delle cellule staminali è in fase sperimentale e ancora lontano dall’essere applicabile a questa chirurgia.